导语

阿奇霉素耐药怎么办？先看看这个案例

这段时间，全国多地医院出现较多肺炎支原体感染患者，以儿童为主。每年8月到12月是肺炎支原体感染的高发期，一般在每年11月左右达到高峰。多地疾控发布提醒，需要重点防控肺炎支原体（MP）。MP作为儿童和青少年社区获得性肺炎最常见的病原体之一，极其难缠。

肺炎支原体（Mycoplasma pneumonia, MP）是社区获得性肺炎（CAP）的主要病原体之一，MP导致的肺炎占CAP的10%~30%，儿童和青少年多见；成人散发性肺炎支原体肺炎发病率为4%~8%。MP感染可引起气管炎、支气管炎等呼吸道疾病，甚至引发肺外并发症。

肺炎支原体肺炎的爆发流行，每3～7年出现地区周期性流行一次，流行时间可长达1年，而今年必然是一个“流行大年”。

一、肺炎支原体的特征

MP是能够独立存在的微生物，属柔膜体纲，支原体属，无细胞壁结构，由胞膜包裹，是介于细菌和病毒之间的一种可以自主复制的原核细胞生物，电镜下呈短细丝状或哑铃状。

二、肺炎支原体肺炎的临床表现

MP主要经呼吸道传播，侵入机体后黏附在呼吸道粘膜表面，引起呼吸道疾病，如鼻炎、鼻窦炎、中耳炎、扁桃体炎、气管支气管炎、细支气管炎、肺炎、哮喘等。常见症状包括发热、咳嗽、喘息等。

《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南》（2018年）提到，肺炎支原体肺炎的临床特征：年龄<60岁，基础疾病少，持续咳嗽，无痰，肺部体征少，外周血白细胞<10×109/L，影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。

三、肺炎支原体肺炎的治疗

MP可引起儿童和成人的上下呼吸道感染，尽管多数呈轻症、具有自限性，仍约25%患者会出现肺外并发症或因重症肺炎而需要住院治疗。

由于缺乏细胞壁，MP对作用于细胞壁的β-内酰胺类抗生素天然耐药，对抑制或影响蛋白质和核酸合成的大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素等）、喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等）、四环素类（四环素、米诺环素、多西环素等）抗生素敏感。

（一）大环内酯类

大环内酯类是通过阻断转肽作用及mRNA位移，选择性抑制蛋白质合成达到抗菌作用。

《儿童社区获得性肺炎诊疗规范》（2019年）建议，以阿奇霉素为首选的大环内酯类抗菌药仍是抗MP感染的一线药物，因此，常作为治疗儿童（特别是８周岁以下儿童）肺炎支原体肺炎的首选药物。（常用支原体肺炎抗感染药物见表 1）

表 1. 支原体肺炎抗感染药物

从《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 版）》开始 ，阿奇霉素（和克拉霉素）在肺炎支原体肺炎的治疗中退居二线，取而代之的是多西环素、米诺环素或呼吸喹诺酮类，在支原体耐药率较低的地区可选择大环内酯类。

目前MP对大环内酯类耐药在世界范围内呈上升趋势。对于大环内酯类治疗无效的耐药或难治性MP感染者，且年龄在8岁以上，可考虑使用喹诺酮类或四环素类抗生素。

（二）喹诺酮类

喹诺酮类药物通过抑制II型DNA拓扑异构酶进而影响DNA复制发挥杀菌作用，具有根除感染病原体的潜力。目前临床常用的呼吸喹诺酮类药是左氧氟沙星和莫西沙星，二者均为广谱抗菌药物，左氧氟沙星较莫西沙星上市早，在临床应用经验较多。二者对于支原体的活性相当，在治疗肺炎支原体肺炎方面，二者具有同等的推荐地位，在其它方面二者还是有较大区别的（见表 2）。

表 2. 左氧氟沙星和莫西沙星比较

但是，喹诺酮类可影响软骨发育，不建议孕妇及未成年儿童使用。

（三）四环素类

四环素类药物是通过阻止氨基酰-tRNA与核糖体30S亚基结合而抑制蛋白质合成，从而发挥抗菌作用，为广谱抗菌药，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、支原体、衣原体、立克次体等非典型病原体及寄生虫均有抗菌活性。这类药物具有良好的抗菌效能且无严重不良反应，在人和动物感染性疾病的治疗中得到广泛应用。
但是，四环素类药物可与牙齿组织中的钙结合，引起牙齿黄染、牙釉质发育不良等，只适用于８周岁以上患者。

（四）指南推荐

《美国IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊疗指南》（2019年）建议，门诊治疗没有合并症或耐药危险因素的CAP患者，推荐阿莫西林或多西环素或大环内酯类抗生素（肺炎链球菌耐药率<25%）。

《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南》（2018年）建议，无基础疾病考虑支原体感染的青壮年，可口服多西环素或米诺环素。我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星和吉米沙星）可用于替代治疗。对于需要住院的CAP患者，推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类，不需要皮试。

《成人社区获得性肺炎基层合理用药指南》（2020年）建议，对于肺炎链球菌、非典型病原体引起的CAP门诊患者，无伴发疾病者首选方案为阿奇霉素和多西环素；有伴发疾病者选择方案为呼吸喹诺酮类或阿奇霉素+阿莫西林/克拉维酸钾。

参考文献：

[1].成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）[J].中华全科医师杂志,2019(02):117-126.

[2].成人社区获得性肺炎基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2020,19(09):783-791.

[3]朱祥.肺炎支原体感染的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2020,28(02):107-112.

[4]陈志敏,求伟玲.儿童肺炎支原体肺炎治疗进展[J].中华实用儿科临床杂志,2021,36(16):1214-1217.

[5]JOSHUA P. METLAY, GRANT W. WATERER. Diagnosisand Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia[J]. American journalof respiratory and critical care medicine,2019,200(7):809-821.

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