导读

从近些年公立医院改革进程中可以看出，逐步减少三级医院普通门诊的规模和数量已然是大势所趋。

来源：医脉通

作者：亦一

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2023 年11月7日，江西省发布《江西省人民政府办公厅关于进一步完善医疗卫生服务体系的实施意见》，其中提到，将“引导三级公立医院逐步减少普通门诊，到2025年三级公立医院门诊人次数与出院人次数比逐年下降”。

图源：网页截图

事实上，江西并不是首个提出减少三级医院普通门诊的地区。

2022年8月30日，海南省发布《海南省推动公立医院高质量发展实施方案的通知》，其中明确提出将严格控制三级公立医院数量和规模，从严开展医院等级评定，逐步取消三级公立医院普通门诊。

而早在2015年9月，国务院印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中就提出，三级医院要逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者。

此后，多地出台相关政策响应。比如2017年东莞市人民政府办公室印发的《东莞市推进医疗联合体建设和发展工作方案》明确，在门诊业务上，三级医院和镇街医院要逐步压缩和关停普通门诊，原则上仅保留专科(专家)门诊；青海明确规定于2017年7月1日起，全部取消西宁地区三级公立医院简易门诊，西宁地区三级公立医院普通门诊数量要较上年减少25%……

从近些年公立医院改革进程中可以看出，逐步减少三级医院普通门诊的规模和数量已然是大势所趋。

不过，随着改革的推进，也暴露出了一些问题——

医生：没有门诊量，我们怎么晋升职称？

为了破除“四唯”倾向，引导医生回归临床，2021年人社部发布了《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》。该文件对卫生技术人才副高、正高等高级职称的晋升门槛工作量进行了明确（见下图）：

图源：人社部

据表格中显示，对于门诊工作量评价来说，晋升副主任医师和主任医师分别需要完成400和600个单元。根据4个小时接诊不少于15位患者为1个有效单元来计算，如果想要晋升副高，必须要完成6000个门诊工作量。

那么，对于临床医生而言，如果取消普通门诊，则意味着他们可能很难达到要求门诊工作量，从而影响职称晋升。

对此，许多医生隐隐担忧晋升受限的问题，甚至有医生透露“已经在抢着上门诊”。还有医生提出建议：对于有晋升需求的三级医院主治医生，可以定期到基层出门诊，比如社区医院，乡镇卫生院，而三级医院专家门诊应限号，并在特定时间开放。

当然，医院还有专科门诊的路径，但相比于普通门诊，它的准入要求更高，那么对于低年资的年轻医生而言，则又是一条难以通行的路。而且对于年轻医生而言，他们还需面临更多现实困境——一旦取消了普通门诊，医院怎么维持原有的收入？医院收入缩水，对于职业前期本就艰难的年轻医生岂不是雪上加霜？另外少了门诊学习的机会，年轻医生该队伍如何培养？

不过，万事万物具有双面性。从长期角度考虑，取消普通门诊，对于三级医院的医生而言，把相对常见且简单的疾病分流到基层，工作上就能减少简单的重复劳动，从而他们更有时间深耕自己的专业，提升自我的职业价值感。对于专科而言，钻研之下也更利于本专业的精细化和高质量发展。对于医院而言，在“不能做大只能做强”的竞争压力下，它们着力于提升处理疑难杂症的能力，也会推动少数顶尖的三级医院转型成为“研究型医院”。

基层医院：患者愿不愿意来？我们能不能接得住？

三级医院“放手”后，一、二级医院能接得住吗？

我们先来看一组数据：

从《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》可以看出：2022年，全国医疗卫生机构总诊疗人次84.2亿，总诊疗量中，医院38.2亿人次（占45.4％），基层医疗卫生机构42.7亿人次（占 50.7％），其他医疗卫生机构3.3亿人次（占 3.9％）。三级医院诊疗量为22.3亿人次，占26.5%。

与以往的数据对比可以发现，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例由2014年的57.4％下降到2022年的50.7％，医院诊疗人次占比由39.1％上升为45.4％，其中三级医院诊疗量由14亿人次上升到22.3亿人次，占总诊疗人次的比例由18.4%上升到26.5%。

从宏观数据中可以看出，近些年来，患者更倾向于选择三级医院就诊。

我们再来看一组三级医院的门诊数据：

《中国医院统计期刊》2023年发文《2013—2021年某三甲医院门诊量变动趋势分析》，文中提到某医院是该地区规模最大、设备先进、技术力量雄厚的一所三级甲等医院，2013—2021年的年门诊人次数增幅迅猛，从 2013年门诊量3.6万人次增长到2021年的10.7万人次（见下图）：

图源：网页截图

可以看出，三级医院在大众心中还是有一定的权威性和号召力，且在如今出行和挂号十分便捷，大医院人才吸虹严峻的情况下，大众确实更愿意寻求更为优质的医疗资源，因此这也进一步加剧了基层的窘境。

因此，就目前情况而言，基层能不能接得住，还需循序渐进地推进，加快系列配套措施的支持，而非一蹴而就。

那么，话题再聚焦到患者身上，如果三级医院愿意“放手”，一二级医院也肯“接手”，他们愿不愿意来呢？

有人表示：“相比门庭若市的三级医院，在小医院看病确实能节省不少时间。”

但也有人反驳：“小医院不管是硬件还是软件都不行，看完之后还得去大医院，所以还不如直接去大医院。”

对此，医生也有同感，“患者其实更倾向于选择好医院，盯着好医生”。同时也有医生表示担忧，“如果出现像急性冠脉综合征这样的患者，确诊后是需要紧急处理的，且这种疾病容易误诊，一旦没看出来，后果就很严重。”

所以，最终不管是接不接得住还是愿不愿意来，归根结底还是在于基层医院的接诊实力，如果基层医院各方面能力或条件得到提升，那么这些问题也就迎刃而解了。

讨论：如何推进？

虽然近年来有不少抢先“吃螃蟹”的医院，但事实上整体推进的力度和速度都不尽如人意。

而且在巨大的就医需求之下，更是有不少三甲医院开设夜间门诊，以方便上班族、学生就医。比如北京协和医院就有26个科室“组团”开放夜间门诊，北京积水潭医院夜间门诊每日接待近百名患者……

那么，在这样的现状之下，取消三级医院普通门诊存在难度，需要精细布局。

上文中提到的江西省，在文件《江西省人民政府办公厅关于进一步完善医疗卫生服务体系的实施意见》除了明确要“引导三级公立医院逐步减少普通门诊”，同时也提到，区域床位配置优先向乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构倾斜，鼓励和引导城市优质医疗卫生资源向资源短缺或服务能力薄弱地区延伸、转移；推动三级公立医院更加突出急危重症、疑难病症诊疗，逐步压缩一、二类手术比例；落实对基层医疗卫生机构多渠道补偿机制，如对达到一级医院建设标准的基层医疗卫生机构按一级医院标准收费等，这些都可见政府对基层医疗建设的扶持。

在具体推进上，北京大学首钢医院副院长、著名骨科专家关振鹏建议，考虑到目前基层医院学科建设的单一性并不能很好地满足患者的需求，建议未来应进一步明确对“普通门诊”的定义，同时，按照病种逐步推进，优先取消跟基层医院有重叠的慢性病和全科门诊设置，而部分对技术和人员要求较高的专业普通门诊应继续保留。

对于基层医疗机构而言，除了政策扶持之外，自身也应着力提升，做好补短强基和长远规划，同时也要利用好医联体的上下转诊功能。

在具体实施上，有人提出可以提高大医院普通门诊价格和降低普通门诊报销比例来促使患者流向基层医院。但也有人认为，这样有损患者的利益，且不能从根本上解决问题。

确实，医疗改革的目的本就是为了建设优质高效的医疗卫生服务体系，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，以上做法难免有些本末倒置。（对此，您有什么好的建议呢？欢迎评论区留言互动）

一直以来，改革都是需要时间的。因为单一的政策是难以产生长期、普惠的影响，它需要配套措施的辅助才能使改革的效益最大化。所以，给出一些时间，政策的红利终将落到患者身上。

责编｜亦一 阿泰

封面图来源｜视觉中国

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